Firmenbezeichnung des Betriebes oder selbständigen berufsmäßigen Verwenders

Geschäftsanschrift des Betriebes oder des selbständigen berufsmäßigen Verwenders

Art der Gewerbeberechtigung, des land- und forstwirtschaftlichen Betriebszweiges oder sonstiger selbständiger berufsmäßiger Tätigkeit

Adresse der Betriebsstätte bzw. des Standortes des selbständigen berufsmäßigen Verwenders, in der bzw. dem Gift benötigt wird (soweit andere als Geschäftsanschrift)

Geschäftssparte (Geschäftsbereich) bzw. Bezeichnung der ausgeübten berufsmäßigen Tätigkeit, in der (dem) Gift benötigt wird

Kontakt (Telefonnummer mit Vorwahl, E-Mail-Adresse)

Bezeichnung des Giftes

(bei Stoffen: chemische Bezeichnung oder Bezeichnung der Stoffgruppe;

bei Gemischen: Produktart unter Angabe der „giftigen“ Inhaltsstoffe gem. § 35 ChemG 1996)¹

(Betrieblicher) Verwendungszweck²

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Akadem.Grad:

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Nachweis der fachlichen Qualifikation; Funktion

Ausbildungsnachweis bezüglich des Umgangs mit dem verwendeten Gift

(zB schulische oder universitäre Ausbildung (§ 4 Abs. 1 GiftV 2000); Kurs (§ 4 Abs. 3 oder 4); Lehrabschlusszeugnis (§ 4 Abs. 8)):

⁴

Akadem.Grad:

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Nachweis

Erste Hilfe

Kursbestätigung (zB gemäß Anlage 5 Giftverordnung 2000):

oder

Nachweis einer Ausbildung gemäß § 5 Giftverordnung 2000 (Arzt, Sanitätspersonal):

Akadem.Grad:

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Nachweis der fachlichen Qualifikation; Funktion

Ausbildungsnachweis bezüglich des Umgangs mit dem verwendeten Gift

(zB schulische oder universitäre Ausbildung (§ 4 Abs. 1 GiftV 2000); Kurs (§ 4 Abs. 3 oder 4); Lehrabschlusszeugnis (§ 4 Abs. 8)):

⁴

Akadem.Grad:

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Nachweis

Erste Hilfe

Kursbestätigung (zB gemäß Anlage 5 Giftverordnung 2000):

oder

Nachweis einer Ausbildung gemäß § 5 Giftverordnung 2000 (Arzt, Sanitätspersonal):

Beilagen:

O

O

O

O

O

Gewerbeberechtigung / Nachweis bezüglich des land- und forstwirtschaftlichen Betriebszweiges / Nachweis über sonstige selbständige berufsmäßige Tätigkeit

Nachweis der Ausbildung bezüglich des Umgangs mit dem verwendeten Gift oder Kursbestätigung

Nachweis über die Erste Hilfe-Ausbildung

Sicherheitsdatenblatt/-datenblätter gemäß Art. 31 REACH-Verordnung

Sonstiges: ........................................................

……………...............

Ort

…………………

Datum

……………………………………………………..

Unterschrift der vertretungsbefugten Person

Hinweise zum Ausfüllen des Formulars:

• Die Meldung ist von der gemäß § 41a Abs. 1 ChemG 1996 nach außen vertretungsbefugten Person einzubringen.
• Bei Verwendung von Giften an mehreren Betriebsstätten ist für jeden Standort eine gesonderte Meldung zu übermitteln.
• Für die bezüglich der Verwendung von Giften fachlich qualifizierte, dauernd beschäftigte Person gemäß § 41 Abs. 3 Z 6 lit. b ChemG 1996 ist die Qualifikation nachzuweisen. Zu diesem Zweck ist ein Nachweis über die erforderlichen Kenntnisse gemäß § 41a Abs. 2 Z 2 ChemG 1996 (Nachweis über den Abschluss einer geeigneten schulischen oder universitären Ausbildung; der Nachweis für den Abschluss eines Kurses über die erforderlichen Sachkenntnisse; das relevante Lehrabschlusszeugnis oder sonstige Nachweise der fachlich entsprechenden Berufsausbildung bzw. einer als gleichwertig anerkannten Ausbildung) anzuschließen.
• ein Nachweis der Kenntnisse der Ersten Hilfe für die fachlich qualifizierte Person oder ggf. für eine andere im Betriebsbereich dauernd beschäftigte und verfügbare Person (§ 41a Abs. 2 Z 3 ChemG 1996) ist anzuschließen.
• Für Gifte, die für Analysezwecke dienen, ist dies in der Spalte „Betrieblicher Verwendungszweck“ (zB „Analyse- und Laborzwecke“) anzugeben; dies gilt gewöhnlich für Gifte, die die entsprechenden Spezifikationen aufweisen (z. B. „zur Analyse“, „p.A.“, „pro analysi“, „Suprapur“, „Ultrapur“, „zur Spektroskopie“).

Antragsteller

Bezeichnung des Giftes (bei Stoffen: chemische Bezeichnung oder Bezeichnung der Stoffgruppe; bei Gemischen: Produktart unter Angabe der giftigen Inhaltsstoffe)

Giftiger Inhaltsstoff (chemische Bezeichnung)

Bedarfsmenge

1.

2.

3.

Angaben zur Person:

Akadem.Grad:

Nachname

Vorname:

Beruf:

Geburtsdatum

Wohnort:

Postleitzahl:

Ort:

Kontakt (Tel. Nr. mit Vorwahl, E-Mail-Adresse):

Straße:

Verwendungszweck und Ort der Verwendung der Gifte (für jedes einzelne Gift anzugeben):

Begründung der technischen Notwendigkeit der beabsichtigten Verwendung der Gifte (für jedes einzelne Gift anzugeben):

• Über die im Hinblick auf den sachgerechten und sicheren Umgang mit Giften erforderlichen Kenntnisse auf Grund:

• der Absolvierung eines Sachkundekurses am ……… 20.. (siehe beiliegende Kursbestätigung)
• meiner Ausbildung als ………………………… und

• über die notwendigen Kenntnisse von Maßnahmen der Ersten Hilfe auf Grund:

• eines ………. stündigen Kurses vom ………. 20.. (siehe beiliegende Kursbestätigung)
• meiner Ausbildung als ……….

Beilagen:

O Geburtsurkunde

O Nachweis über fachliche Ausbildung im Umgang mit Chemikalien

O Nachweis über die Erste Hilfe-Ausbildung

O Sonstiges: ……….

…………………………….

Ort

……………………………..

Datum

……………………………..

Unterschrift des Antragstellers