1. Angaben zur befähigten Person

1. 1.1. Nachname:

1. 1.2. Vorname:

1. 1.3. Geburtsdatum:

1. 1.4. Geburtsland und

Geburtsort:

1. 1.5. Staatsangehörigkeit:

2. Nummer des Sachkundenachweises:

2.1. Befristung (Art. 21.5): O nein O ja, bis……………………………

1. 2.2. Gültigkeit für Tierart:

O Rinder O Schafe O Ziegen O Schweine O Geflügel

O Kaninchen und Hasen O Einhufer O Farmwild und Bisons

1. 2.3. Gültigkeit für Tätigkeiten:

O Handhabung und Pflege von Tieren vor ihrer Ruhigstellung

O Ruhigstellung von Tieren zum Zweck der Betäubung oder Tötung

O Betäubung von Tieren O Bewertung der Wirksamkeit der Betäubung

O Einhängen und Hochziehen lebender Tiere

O Entblutung lebender Tiere

Gültigkeit eingeschränkt auf folgende Betäubungsverfahren (Verfahren gemäß Anhang I der Verordnung (EG) Nr. 1099/2009 angeben):*

3. ausstellende Behörde

1. 3.1. Name und Anschrift der ausstellenden Stelle:

1. 3.2. Telefon

1. 3.3. Fax

1. 3.4. E-Mail

1. 3.5. Datum

1. 3.6. Ort

1. 3.7. Amtssiegel

1. 3.8. Name und Unterschrift: