OGH 10ObS291/01v

Spruch:

Der Revision wird Folge gegeben.

Die Urteile der Vorinstanzen werden aufgehoben. Die Sozialrechtssache wird zur ergänzenden Verhandlung und neuerlichen Entscheidung an das Erstgericht zurückverwiesen.

Die Kosten des Rechtsmittelverfahrens sind weitere Verfahrenskosten.

Text

Begründung

Mit Bescheid vom 11. 10. 1999 sprach der beklagte Träger der Krankenversicherung aus, dass die Forderung der Klägerin auf Anerkennung der jugoslawischen Krankmeldung vom 20. 7. bis 13. 8. 1999 nach chefärztlicher Überprüfung durch die beklagte Partei abgelehnt werde. Zur Begründung wurde angeführt, dass der beklagten Partei zwei Krankmeldungen der Klägerin mit unterschiedlichen Diagnosen vorlägen und Therapienachweise nicht beigebracht worden seien. Die Voraussetzungen gemäß § 120 Abs 1 Z 2 ASVG seien ohne Nachweis einer Krankenbehandlung, die den Krankenstand vom 20. 7. 1999 bis 13. 8. 1999 rechtfertige, nicht gegeben.

Das Erstgericht wies das dagegen erhobene, auf "Anerkennung der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin infolge Krankheit vom 20. 7. 1999 bis 13. 8. 1999" und auf Leistung des Krankengeldes im gesetzlichen Ausmaß für diesen Zeitraum gerichtete Klagebegehren ab. Es stellte fest, dass die Klägerin im Mai 1993 einen kleineren gynäkologischen Eingriff hatte, der damit verbundene Krankenstand am 15. 6. 1999 beendet war und die Klägerin beschwerdefrei entlassen wurde. Die Klägerin war damals nicht nur wegen ihrer gynäkologischen Beschwerden, sondern auch wegen Wirbelsäulenbeschwerden in ärztlicher Behandlung und auch im Krankenstand.

Am 16. 7. 1999 meldete sich die Klägerin beim Arbeitsmarktservice Salzburg, bei dem sie als arbeitslos gemeldet war, in das Ausland ab und begab sich in der Folge am 18. 7. 1999 nach Jugoslawien. Dort suchte sie am 20. 7. 1999 wegen ihrer Wirbelsäulenbeschwerden einen Arzt auf. Bis zum 28. 7. 1999 wurden ihre Beschwerden regelmäßig mit Spritzen und Tabletten behandelt. Zeitgleich traten bei der Klägerin auch Unterleibsbeschwerden verbunden mit starken Blutungen auf. Sie wurde wegen dieser Beschwerden am 20. 7., 28. 7., 6. 8. sowie am 10. 8. 1999 ärztlich behandelt. Der Klägerin wurde nahegelegt, sich stationär im Krankenhaus behandeln zu lassen, was sie jedoch aus familiären Gründen ablehnte. Sie wurde deshalb medikamentös behandelt und unterzog sich regelmäßig ärztlichen Kontrollen im Krankenhaus. Bei der Klägerin wurden fachärztlich Lumboischialgie (Kreuzbeschwerden) und eine entzündliche Krankheit der Cervix (Gebärmutterhals) diagnostiziert.

Am 15. 9. 1999 sprach der Ehemann der Klägerin bei der beklagten Partei vor und begehrte die Anerkennung der Krankmeldungen durch jugoslawische Ärzte im Zeitraum vom 20. 7. 1999 bis 13. 8. 1999.

In rechtlicher Hinsicht vertrat das Erstgericht die Ansicht, dass eine Krankheit im sozialversicherungsrechtlichen Sinn nicht vorliege, weil die Klägerin eine Krankenbehandlung nicht dokumentiert und Therapiebehandlungen nicht nachgewiesen habe.

Das Berufungsgericht gab der Berufung der Klägerin keine Folge. Es bejahte zunächst entgegen der Ansicht des Erstgerichtes das Vorliegen einer Krankheit im sozialversicherungsrechtlichen Sinne. Ob aus der festgestellten Krankheit eine Arbeitsunfähigkeit der Klägerin resultiere, könne jedoch auf Grund folgender Überlegungen dahingestellt bleiben:

Gemäß § 143 Abs 1 Z 1 ASVG ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit dem Versicherungsträger nicht gemeldet ist. Das Ruhen tritt jedoch nicht ein, wenn die Arbeitsunfähigkeit innerhalb einer Woche nach Beginn gemeldet wird. In Fällen, in denen die persönlichen Verhältnisse des Anspruchsberechtigten oder das Vorliegen besonderer Gründe für die nicht rechtzeitige Meldung der Arbeitsunfähigkeit es gerechtfertigt erscheinen lassen, ist das Krankengeld auch für die zurückliegende Zeit zu gewähren (§ 143 Abs 2 ASVG). Die Klägerin sei in Jugoslawien erkrankt und habe sich auch dort ärztlich behandeln lassen. Sie habe den Versicherungsfall dem jugoslawischen Versicherungsträger, der darüber am 20. 7. 1999 eine Bestätigung ausgestellt habe, gemeldet. Erst am 15. 9. 1999 habe der Ehegatte der Klägerin bei der Beklagten als österreichischer Versicherungsträger die Anerkennung der jugoslawischen Krankmeldung vom 20. 7. bis 13. 8. 1999 begehrt.

Die Geltendmachung des Anspruchs auf Krankengeld beim aushelfenden ausländischen Versicherungsträger (ohne einen vertrauensärztlichen Bericht, aus dem die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit hervorgehe, vorzulegen) sei ausreichend gewesen, solange das Abkommen zwischen der Republik Österreich und der Sozialistischen Förderativen Republik Jugoslawien über soziale Sicherheit in Geltung gestanden sei. Mit 30. 6. 1996 sei dieses Abkommen von der Republik Österreich gekündigt worden. Das gekündigte Abkommen werde zwar de facto weiterhin angewendet, doch könne dies mangels einer positiven Rechtsgrundlage für die Gerichte keine Wirkungen entfalten. Diese könnten das bisherige Abkommen nicht anwenden.

Wenn man zugunsten der Klägerin annehme, dass im streitgegenständlichen Zeitraum eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vorgelegen sei, so sei sie gemäß § 143 Abs 1 Z 1 ASVG verpflichtet gewesen, die Arbeitsunfähigkeit dem österreichischen Versicherungsträger zu melden. Dafür habe sie grundsätzlich eine Woche Zeit gehabt. Auch wenn die Erkrankung im Ausland und die Art des Leidens die Gewährung einer längeren Frist gerechtfertigt erscheinen ließen, habe die Klägerin es bislang unterlassen, die Arbeitsunfähigkeit ordnungsgemäß zu melden. Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit hätte nicht nur fristgerecht, sondern auch unter Beischluss eines vertrauensärztlichen Berichtes, aus dem die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit hervorgehe, erfolgen müssen. Der Ehegatte der Klägerin habe zwar am 15. 9. 1999 bei der Beklagten vorgesprochen und die Arbeitsunfähigkeit mitgeteilt, doch habe er dieser Meldung keine ärztliche Bescheinigung angeschlossen. Die Meldung sei daher nicht formgerecht gewesen. Gemäß § 143 Abs 1 Z 1 ASVG sei daher ein Ruhen des Krankengeldanspruches eingetreten, weshalb die Abweisung des Klagebegehrens im Ergebnis zu Recht erfolgt sei.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die Revision der Klägerin mit dem Antrag, das angefochtene Urteil im klagestattgebenden Sinn abzuändern oder es allenfalls aufzuheben.

Die beklagte Partei hat sich am Revisionsverfahren nicht beteiligt.

Rechtliche Beurteilung​

Die Revision ist im Sinne des hilfsweise gestellten Aufhebungsantrages berechtigt.

Voraussetzung für das Vorliegen des für den Anspruch der Klägerin auf Krankengeld maßgebenden Versicherungsfalles der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit (§ 120 Abs 1 Z 2 ASVG) ist zunächst, dass die Arbeitsunfähigkeit auf eine Krankheit im sozialversicherungsrechtlichen Sinn, das heißt auf einen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, der die Krankenbehandlung notwendig macht (§ 120 Abs 1 Z 1 ASVG) zurückzuführen ist. Behandlungsbedürftigkeit ist schon dann gegeben, wenn die Notwendigkeit ärztlicher Hilfeleistung in der ärztlichen Überwachung und Anordnung der Lebensweise oder in der Schmerzlinderung besteht. Eine medizinisch als "Krankheitszustand" bezeichnete körperliche oder geistige Verfassung muss dann Krankheit im sozialversicherungsrechtlichen Sinn sein, wenn die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit oder die Fähigkeit, für lebenswichtige persönliche Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden kann (SSV-NF 10/45; 3/69 = DRdA 1991/20 Anm Binder; 2/115 mwN ua).

Das Berufungsgericht hat ausgehend von den Feststellungen des Erstgerichtes, dass die Klägerin im maßgebenden Zeitraum an Wirbelsäulenbeschwerden und einer Entzündung der Cervix verbunden mit starken Blutungen litt und deshalb auch laufend in ärztlicher Behandlung war, im Einklang mit dieser ständigen Judikatur das Vorliegen einer Krankheit im sozialversicherungsrechtlichen Sinn zutreffend bejaht.

Gemäß § 120 Abs 1 Z 2 ASVG tritt der Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit mit dem Beginn der durch die Krankheit herbeigeführten Arbeitsunfähigkeit ein. Aus der gesetzlichen Definition ergibt sich, dass zum Eintritt des Versicherungsfalles der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit zur Krankheit selbst auch der Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erforderlich ist. Das Krankengeld soll den durch die Arbeitsunfähigkeit erlittenen Entgeltverlust (zumindest teilweise) ersetzen und den Unterhalt des Versicherten während der Zeit der Arbeitsunfähigkeit sicherstellen - Lohnersatzfunktion (Binder in Tomandl, SV-System 11.ErgLfg 243). Arbeitsunfähigkeit liegt in der Regel dann vor, wenn der Erkrankte nicht oder doch nur mit Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, seiner bisher ausgeübten Erwerbstätigkeit nachzugehen (SSV-NF 5/19 mwN ua; RIS-Justiz RS0084726 [T 1]). Die Frage, ob Arbeitsunfähigkeit vorliegt, ist eine Rechtsfrage. Grundlage für die Beantwortung dieser Frage bilden einerseits Feststellungen über den Inhalt der arbeitsvertraglich vereinbarten Tätigkeit des Versicherten und andererseits solche über seinen Gesundheitszustand (SSV-NF 10/108 ua).

Der vorliegende Fall ist jedoch insofern besonders gelagert, als die Arbeitsunfähigkeit nicht während eines aufrechten Arbeitsverhältnisses oder innerhalb der Schutzfrist des § 122 Abs 2 Z 2 ASVG (vgl jüngst 10 ObS 57/01g) sondern während des Arbeitslosengeldbezuges eingetreten sein soll. Während der Dauer des Arbeitslosengeldbezuges ist aber der Eintritt der Arbeitsunfähigkeit nach den Verweisungsbestimmungen des pensionsrechtlichen Invaliditäts- bzw Berufsunfähigkeitsbegriffs zu bestimmen. Nach § 8 Abs 1 AlVG ist arbeitsfähig, wer nicht invalid bzw nicht berufsunfähig im Sinn der für ihn in Betracht kommenden Vorschriften der §§ 255, 273 bzw 280 ASVG ist. Dabei dürfen aber auch die Zumutbarkeitskriterien des § 9 Abs 2 AlVG, wonach eine Beschäftigung den körperlichen Fähigkeiten des Arbeitslosen angemessen sein muss, die Gesundheit und Sittlichkeit nicht gefährden darf, angemessen entlohnt sein muss und dem Arbeitslosen dadurch eine künftige Verwendung in seinem Beruf nicht wesentlich erschwert sein darf, nicht außer Acht gelassen werden (vgl Binder in seiner Entscheidungsbesprechung zu DRdA 1991/20, 222 ff [223] mwN ua).

Bisher fehlen Feststellungen, die nach diesen Ausführungen für die Beantwortung der Frage des Vorliegens einer Arbeitsunfähigkeit bei der Klägerin im maßgebenden Zeitraum erforderlich sind. Diese Auffassung hat auch bereits das Berufungsgericht vertreten, die erforderlichen ergänzenden Feststellungen jedoch im Hinblick auf das von ihm angenommene Ruhen des Anspruches auf Krankengeld gemäß § 143 Abs 1 Z 1 ASVG für nicht notwendig erachtet.

Gemäß § 138 Abs 3 ASVG haben die Pflichtversicherten den Beginn der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit dem Versicherungsträger innerhalb einer Woche zu melden. Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch den behandelnden Arzt oder durch eine Krankenanstalt ist der Meldung durch den Anspruchsberechtigten gleichzuhalten. Diese Bestimmung verfolgt den Zweck, dass der Krankenversicherungsträger rechtzeitig vom Eintritt der Arbeitsunfähigkeit Kenntnis erhält und nicht nur das Krankengeld, das an die Stelle eines weggefallenen Arbeitsentgeltes oder Arbeitslosengeldbezuges (der Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht gemäß § 16 Abs 1 lit a AlVG während des Bezuges von Krankengeld) zu treten hat, rechtzeitig gewähren kann, sondern auch, dass er in die Lage versetzt wird, den Erkrankten zu überwachen und festzustellen, ob er die Anordnungen seiner behandelnden Ärzte befolgt und alles Zumutbare unternimmt, um die Arbeitsfähigkeit möglichst bald wieder zu erlangen. Aus diesem Grund ruht gemäß § 143 Abs 1 Z 1 ASVG der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit dem Versicherungsträger nicht gemeldet ist (vgl OLG Wien SSV 6/30). Dieses Ruhen tritt nicht ein, wenn die Arbeitsunfähigkeit innerhalb einer Woche nach Beginn gemeldet wird. In Fällen, in denen die persönlichen Verhältnisse des Anspruchsberechtigten oder das Vorliegen besonderer Gründe für die nicht rechtzeitige Meldung der Arbeitsunfähigkeit es gerechtfertigt erscheinen lassen, ist das Krankengeld auch für die zurückliegende Zeit zu gewähren (§ 143 Abs 2 ASVG).

Zutreffend macht die Klägerin in ihrem Rechtsmittel geltend, dass das Erstgericht, das sich mit der Frage der Ruhendstellung des Krankengeldes nach § 143 Abs 1 Z 1 ASVG überhaupt nicht befasst hat, keine Feststellungen über den Zeitpunkt der (erstmaligen) Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch die Klägerin an die beklagte Partei getroffen hat. Auch die Feststellung des Erstgerichtes, wonach der Ehemann der Klägerin am 15. 9. 1999 bei der beklagten Partei vorgesprochen habe und die Anerkennung der Krankmeldungen durch jugoslawische Ärzte im Zeitraum vom 20. 7. 1999 bis 13. 8. 1999 begehrt habe, kann nicht in diesem Sinne verstanden werden, zumal, wie die Revisionswerberin zutreffend aufzeigt, die stellvertretende Chefärztin der beklagten Partei bei ihrer Einvernahme selbst angegeben hat, dass die Klägerin bereits am 16. 8. 1999 bei ihr vorgesprochen habe und ihr die beiden Krankmeldungen vom 20. 7. und 10. 8. 1999 (Beilagen 1 und 2) übergeben habe. Der Annahme des Berufungsgerichtes, die Klägerin habe es bisher unterlassen, die Arbeitsunfähigkeit ordnungsgemäß zu melden, fehlt daher eine entsprechende Sachverhaltsgrundlage.

Für einen möglichen Krankengeldanspruch der Klägerin von Bedeutung ist auch die Bestimmung des § 89 Abs 1 Z 3 ASVG, wonach die Ansprüche auf Geldleistungen in der Kranken-, Unfall- und Pensionsversicherung ruhen, solange sich der Anspruchsberechtigte im Ausland aufhält. Das Ruhen von Leistungsansprüchen tritt nach § 89 Abs 3 ASVG in diesen Fällen nicht ein, wenn durch ein zwischenstaatliches Übereinkommen oder durch eine Verordnung, die der Zustimmung des Hauptausschusses des Nationalrates bedarf, zur Wahrung der Gegenseitigkeit anderes bestimmt wird (Z 1) oder wenn der Versicherungsträger dem Anspruchsberechtigten die Zustimmung zum Auslandsaufenthalt erteilt (Z 2). Das von der Republik Österreich mit 30. 6. 1996 gekündigte AbkSozSi - Jugoslawien enthielt in seinem Artikel 5 Abs 1 eine Gebietsgleichstellung, wodurch bei Aufenthalt des Berechtigten im jeweiligen Vertragsstaat ein Ruhen des Anspruches auf die Geldleistungen aus der Kranken-, Unfall- und Pensionsversicherung nach § 89 Abs 1 Z 3 ASVG nicht eintrat.

Da die beklagte Partei ein Ruhen des Krankengeldanspruches der Klägerin wegen verspäteter bzw nicht formgerechter Meldung der Arbeitsunfähigkeit und wegen Aufenthaltes im Ausland im Verfahren erster Instanz nicht eingewendet hat und auch der Oberste Gerichtshof die Parteien nicht mit einer Rechtsansicht überraschen darf, wird diese Frage mit den Parteien im fortzusetzenden Verfahren zu erörtern sein. Dabei wird auch die Frage der von den Vorinstanzen bereits erwähnten praktischen Weiteranwendung des mit 30. 6. 1996 gekündigten AbkSozSi - Jugoslawien (vgl Linka/Siedl, Österreichisch - Mazedonisches Abkommen über soziale Sicherheit, SozSi 1998, 430f) zu erörtern sein.

Im fortgesetzten Verfahren wird schließlich noch zu beachten sein, dass die Arbeitunfähigkeit der Klägerin lediglich eine Anspruchsvoraussetzung für das auf Gewährung des Krankengeldes im gesetzlichen Ausmaß für die Zeit vom 20. 7. 1999 bis 13. 8. 1999 gerichtete Leistungsbegehren der Klägerin ist. Das Klagebegehren wird daher nur auf dieses von der Klägerin gestellte Leistungsbegehren zu richten sein.

Da es offenbar einer Verhandlung in erster Instanz bedarf, um die Sache spruchreif zu machen, war auch das Urteil erster Instanz aufzuheben und die Sozialrechtssache an das Erstgericht zurückzuverweisen.

Der Kostenvorbehalt beruht auf § 52 Abs 1 ZPO.