OGH 10ObS10/94

Spruch:

Der Revision wird Folge gegeben. Das angefochtene Urteil wird aufgehoben. Die Sozialrechtssache wird zur neuerlichen Entscheidung an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Die Kosten der Revisionsbeantwortung sind weitere Verfahrenskosten.

Text

Begründung

Der beim beklagten Träger der Krankenversicherung zur Krankenversicherung gemeldete Kläger war bis 31.10.1992 für seinen als Angehöriger geltenden ehelichen Sohn Roland S*****, geboren am 19.1.1970, anspruchsberechtigt. Am 3.11.1991 wurde dieser Angehörige mit einem Rettungstransport in das Kaiser-Franz-Josef-Spital der Stadt Wien eingeliefert, nachdem er in einem Lokal einen Kollaps erlitten hatte. Bei seiner spitalsärztlichen Untersuchung wurde ein Blutalkoholgehalt von 2/00 festgestellt. Die übrigen Befunde waren unauffällig. Etwa zwei Stunden nach der Einlieferung wurde Roland S noch am Einlieferungstag entlassen, nachdem der Kläger einen Revers unterschrieben hatte.

Mit Bescheid vom 7.7.1992 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers auf Übernahme des Pflegegebührenersatzes für diesen Aufenthalt in der genannten Krankenanstalt und der Kosten des damit verbundenen Einlieferungstransportes unter Berufung auf § 144 Abs 3 und 5 ASVG ab. Aus der Krankengeschichte gehe hervor, daß der Angehörige nicht wegen der Notwendigkeit einer Krankenbehandlung in Anstaltspflege gestanden sei.

Das auf Veranlassung der Beklagten zur Übernahme des Pflegebührenersatzes und der Transportkosten von insgesamt 6.299,60 S gerichtete Klagebegehren stützt sich im wesentlichen darauf, daß der damalige körperliche Zustand des Sohnes des Klägers nach einem Kollaps unter Bedachtnahme auf seine praktische Blindheit die Verständigung der Rettung durch (medizinische) Laien und den Rettungstransport in ein Krankenhaus zur Prüfung der Notwendigkeit ärztlicher Behandlung gerechtfertigt habe. Erst durch die dortige Anamnese und die üblichen Laboruntersuchungen habe sich herausgestellt, daß eine (weitere) Anstaltsbehandlung nicht notwendig gewesen sei.

Die Beklagte beantragte die Abweisung des Klagebegehrens und wendete ein, daß der Spitalsaufenthalt nicht der Behandlung einer Krankheit gedient habe.

Das Erstgericht wies das Klagebegehren ab.

Es stellte fest, daß auf Grund des erhobenen Zustandes des Roland S keine Anstaltspflege erforderlich gewesen sei. Daß der behandelnde Arzt (vor der Entlassung) die Unterfertigung eines Reverses veranlaßt habe, sei im Hinblick auf die noch vorgesehene, aber nicht mehr durchgeführte Röntgenuntersuchung als Vorsichtsmaßnahme zu sehen.

Nach der rechtlichen Beurteilung des Erstgerichtes habe die Beklagte die strittigen Kosten nicht zu übernehmen, weil die einzige bei Roland S festgestellte Gesundheitsbeeinträchtigung, nämlich ein Rauschzustand nach Alkoholgenuß, kein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand gewesen sei, der eine Krankenbehandlung im Rahmen der Anstaltspflege notwendig gemacht habe.

Das Berufungsgericht gab der wegen Mangelhaftigkeit, unrichtiger Beweiswürdigung und Tatsachenfeststellungen und unrichtiger rechtlicher Beurteilung erhobenen Berufung des Klägers Folge und änderte das erstgerichtliche Urteil durch Feststellung der strittigen Verpflichtung der Beklagten zum Ersatz der Pflegegebühren und der Kosten des Einlieferungstransportes ab. Es erklärte die Revision für zulässig.

Die von der Beklagten und vom Erstgericht vertretene Ansicht, daß die Kosten einer Anstaltspflege und des damit verbundenen Krankentragsportes vom Krankenversicherungsträger auch dann nicht zu tragen seien, wenn sich die auf Grund einer Untersuchung vom Anstaltsarzt angeordnete Aufnahme in die Krankenanstalt im nachhinein als nicht erforderlich herausgestellt habe, sei nicht richtig. Nach § 36 Wiener Krankenanstaltengesetz komme es (für die Anstaltsbedürftigkeit) darauf an, welcher Zustand auf Grund der ärztlichen Aufnahmeuntersuchung festgestellt worden sei, nicht aber darauf, in welchem Zustand sich der Patient tatsächlich befunden habe. Die Aufnahmeuntersuchung könne nur darauf gerichtet sein, ob genügend Anhaltspunkte für einen die Krankenanstaltspflege erfordernden geistigen oder körperlichen Zustand vorliegen. Halte der zu untersuchende Anstaltsarzt den Patienten iS des Gesetzes für anstaltsbedürftig, dann sei dieser es auch. Daß der Sohn des Klägers in die Krankenanstalt aufgenommen wurde, sei nicht strittig. Wegen der zwei Stunden dauernden Behandlung in dieser Anstalt sei auch zu unterstellen, daß die Aufnahme durch einen hiezu bestimmten Arzt auf Grund seiner Untersuchung angeordnet wurde. Deshalb sei die Feststellung der Ersatzpflicht der Beklagten bereits auf Grund der vom Erstgericht getroffenen Tatsachenfeststellungen gerechtfertigt, so daß auf die Mängel- und Beweisrüge nicht einzugehen gewesen sei.

In der Revision macht die Beklagte unrichtige rechtliche Beurteilung geltend und beantragt die Wiederherstellung der erstgerichtlichen Entscheidung.

Der Kläger erstattete eine Revisionsbeantwortung, in der er die Bestätigung des Berufungsurteils beantragt.

Rechtliche Beurteilung​

Die Revision ist zulässig; sie ist auch iS eines im Abänderungsantrag enthaltenen Eventualantrages auf Aufhebung berechtigt.

(Paragraphen ohne Gesetzesangabe sind solche des ASVG in der im vorliegenden Fall anzuwendenden Fassung vor der 50. ASVGNov BGBl 1991/676.)

Als Leistungen der Krankenversicherung (KV) werden nach Maßgabe der Bestimmungen des ASVG aus dem Versicherungsfall der Krankheit Krankenbehandlung ... und Hauskrankenpflege ..., erforderlichenfalls Anstaltspflege (§§ 144 bis 150) gewährt (§ 117 Z 2). Der Versicherungsfall der Krankheit gilt mit dem Beginn der Krankheit, das ist des regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes, der die Krankenbehandlung notwendig macht, als eingetreten (§ 120 Abs 1 Z 1). Die Krankenbehandlung umfaßt ärztliche Hilfe, Heilmittel und Heilbehelfe (§ 133 Abs 1). Sie muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Durch die Krankenbehandlung sollen die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden (Abs 2 leg cit). Befindet sich ein Versicherter (Angehöriger) in Anstaltspflege, so besteht für diese Zeit kein Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung, soweit die entsprechenden Leistungen nach dem Krankenanstaltengesetz im Rahmen der Anstaltspflege zu gewähren sind (Abs 5 leg cit). Pflege in der allgemeinen Gebührenklasse einer öffentlichen Krankenanstalt ist ... zu gewähren, wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert (§ 144 Abs 1). Der Erkrankte ist ua verpflichtet, sich einer Anstaltspflege zu unterziehen, wenn sein Verhalten oder sein Zustand seine fortgesetzte Beobachtung erfordert (Abs 2 lit b leg cit). Ist die Anstaltspflege nicht durch die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung bedingt (Asylierung), so wird sie nicht gewährt (Abs 3 leg cit). Sofern der körperliche Zustand des Erkrankten oder die Entfernung seines Wohnsitzes seine Beförderung in die oder aus der Anstalt erfordert, sind auch die notwendigen Kosten einer solchen Beförderung vom Versicherungsträger unter Bedachtnahme auf § 135 Abs 4 zu übernehmen (§ 144 Abs 5). Der Erkrankte ist, wenn Anstaltspflege gemäß § 144 gewährt wird, in eine öffentliche Krankenanstalt einzuweisen... (§ 145 Abs 1). In Fällen, in denen mit der Aufnahme in die Anstaltspflege bis zur Einweisung durch den Versicherungsträger ohne Gefahr für den Erkrankten nicht zugewartet werden konnte, ist die Aufnahme in eine öffentliche Krankenanstalt der Einweisung durch den Versicherungsträger gleichzuhalten, sofern die übrigen Voraussetzungen für den Anspruch auf Anstaltspflege gegeben sind. Die Krankenanstalt zeigt dem Versicherungsträger die Aufnahme binnen acht Tagen an (Abs 2 leg cit).

Nach § 36 Wiener Krankenanstaltengesetz S 740-000 (Wr KAG) in der im

vorliegenden Fall anzuwendenden, mit 1.1.1991 in Kraft getretenen

Fassung (LGBl 1990/19) können Patienten nur durch die Anstaltsleitung

auf Grund der Untersuchung durch den hiezu bestimmten Anstaltsarzt

aufgenommen werden (Abs 1). Die Aufnahme von Patienten in

öffentlichen Krankenanstalten ist auf Personen beschränkt, die Wiener

Landesbürger sind oder als Fremde ihren ordentlichen Wohnsitz in Wien

haben, sofern sie anstaltsbedürftig sind oder sich einem operativen

Eingriff unterziehen. Unabweisbare Kranke müssen jedenfalls in

Anstaltspflege genommen werden, auch wenn sie ihren ordentlichen

Wohnsitz nicht in Wien haben (Abs 2). Anstaltsbedürftig sind

Personen, deren auf Grund ärztlicher Untersuchung festgestellter

geistiger oder körperlicher Zustand die Aufnahme in

Krankenanstaltspflege erfordert ... (Abs 3). Unabweisbar sind

Personen, deren geistiger oder körperlicher Zustand wegen

Lebensgefahr oder wegen Gefahr einer sonst nicht vermeidbaren

schweren Gesundheitsschädigung sofortige Anstaltsbehandlung

erfordert... (Abs 4). Nach § 38 Wr KAG in der im vorliegenden Fall

anzuwendenden Fassung sind Patienten, die auf Grund des durch

anstaltsärztliche Untersuchung festgestellten Behandlungserfolges der

Anstaltspflege nicht mehr bedürfen, aus dieser zu entlassen ... (Abs

1). Wenn der Patient, seine Angehörigen ... die vorzeitige Entlassung

wünschen, so hat der behandelnde Arzt auf allfällige für die

Gesundheit des Patienten nachteilige Folgen aufmerksam zu machen und

darüber eine Niederschrift (Revers) aufzunehmen... (Abs 3).

Aus der dargestellten Rechtslage ergibt sich für den vorliegenden Fall:

Der Sohn des Klägers wurde nicht nach § 145 Abs 1 durch den beklagten Träger der Krankenversicherung in die öffentliche Krankenanstalt Kaiser-Franz-Josef-Spital der Stadt Wien eingewiesen. Seine Aufnahme in diese öffentliche Krankenanstalt wäre nach Abs 2 leg cit nur dann der Einweisung durch den Versicherungsträger gleichzuhalten, wenn mit der Aufnahme in die Anstaltspflege bis zur Einweisung durch den Versicherungsträger ohne Gefahr für den Erkrankten nicht zugewartet werden konnte und die übrigen Voraussetzungen für den Anspruch auf Anstaltspflege gegeben waren. Zu diesen gehört vor allem, daß die Art der Krankheit nicht nur Krankenbehandlung, insbesondere (ambulante) ärztliche Hilfe, sondern Anstaltspflege erfordert.

Unter dem im ASVG, aber auch in anderen Sozialversicherungsgesetzen nicht definierten Begriff "Anstaltspflege" ist die durch die Art der Krankheit erforderte, durch die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung bedingte "einheitliche und unteilbare" Gesamtleistung der stationären Pflege in einer - nicht gemäß § 144 Abs 4 ausgenommenen - Krankenanstalt zu verstehen (SSV-NF 5/130 mwN [Flemmich in DRdA 1992, 391 f]). Sie bezweckt - wie die Krankenbehandlung iS des § 133 - die Wiederherstellung, Festigung oder Besserung der Gesundheit, Arbeitsfähigkeit und Selbsthilfefähigkeit, tritt aber insofern hinter die Krankenbehandlung zurück, als sie als Leistung der Krankenversicherung erst beansprucht werden kann, wenn eine (ambulante) Krankenbehandlung nicht mehr ausreicht, um eine Krankheit durch ärztliche Untersuchung festzustellen und sodann durch Behandlung zu bessern oder zu heilen (Binder in Tomandl, SV-System 5. ErgLfg 217 ff mwN).

Die Beförderung in oder aus der Anstalt stellt keine selbständige, sondern eine akzessorische Leistung der Krankenversicherung zur Ermöglichung der Anstaltspflege dar (Binder aaO 224 f).

Entgegen der Rechtsmeinung des Berufungsgerichtes ist die Aufnahme des Sohnes des Klägers in die öffentliche Krankenanstalt Kaiser-Franz-Josef-Spital der Stadt Wien am 3.11.1991 nicht schon deshalb der Einweisung durch den beklagten Versicherungsträger gleichzuhalten, weil der Angehörige des Klägers auf Grund der Untersuchung durch einen Anstaltsarzt aufgenommen wurde. Dies wäre nur dann der Fall, wenn mit der Aufnahme in die Anstaltspflege bis zur Einweisung durch den Versicherungsträger ohne Gefahr für den Sohn des Klägers nicht zugewartet werden konnte und die Art seiner Erkrankung Anstaltspflege, also stationäre Pflege und nicht nur ambulante ärztliche Behandlung in oder außerhalb einer Krankenanstalt, erforderte. Nach § 26 Abs 1 Krankenanstaltengesetz BGBl 1957/1 in der im vorliegenden Fall geltenden Fassung sind in öffentlichen Krankenanstalten der im § 2 Abs 1 Z 1 und 2 leg cit angeführten Arten Personen, die einer Aufnahme in Anstaltspflege nicht bedürfen, ambulant zu untersuchen oder zu behandeln, wenn es a) zur Leistung Erster ärztlicher Hilfe, - unbedingt notwendige Erste ärztliche Hilfe darf nach § 23 Abs 1 KAG in öffentlichen Krankenanstalten niemandem verweigert werden - b) zur Behandlung nach Erster ärztlicher Hilfe oder in Fortsetzung einer in der Krankenanstalt erfolgten Pflege, die im Interesse des Behandelten in derselben Krankenanstalt durchgeführt werden muß, c) zur Anwendung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit solchen Behelfen, die außerhalb der Anstalt in angemessener Entfernung vom Wohnort des Patienten nicht in geeigneter Weise oder nur in unzureichendem Ausmaß zur Verfügung stehen, d) ..., oder e)... notwendig ist. Die Aufnahme in eine öffentliche Krankenanstalt erfordert jedoch das Vorliegen der oben dargestellten Voraussetzungen.

Da das Berufungsgericht infolge seiner vom Obersten Gerichtshof nicht geteilten Rechtsansicht nur für entscheidungswesentlich erachtete, daß der Sohn des Klägers auf Grund der Untersuchung eines Anstaltsarztes als anstaltsbedürftig aufgenommen wurde, nicht aber auch , ob sein damaliger Zustand die (stationäre) Anstaltspflege und die Beförderung in die Krankenanstalt erforderte, ging es auf die diese Umstände betreffende Mängel- und Beweisrüge in der Berufung des Klägers nicht ein. Dadurch leidet das Berufungsverfahren an einem auf einer unrichtigen rechtlichen Beurteilung der Sache beruhenden Mangel, der eine erschöpfende Erörterung und gründliche Beurteilung der Streitsache zu hindern geeignet war (§ 503 Z 4 ZPO). Für den Fall, daß der damalige Zustand des Angehörigen des Klägers zwar keine Anstaltspflege, wohl aber ambulante ärztliche Hilfe erforderte, wäre zu prüfen, ob zur Inanspruchnahme dieser Hilfe der Transport mit einem Krankentransportwagen zu gewähren wäre.

Das angefochtene Urteil ist daher aufzuheben und die Sozialrechtssache zur neuerlichen Entscheidung - allenfalls nach mündlicher Verhandlung - an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

Der Vorbehalt der Entscheidung über den Ersatz der Kosten der Revisionsbeantwortung beruht auf dem nach § 2 Abs 1 ASGG auch in Sozialrechtssachen anzuwendenden § 52 Abs 1 ZPO.