Anlage

Dienstschein

1. 1. Name und Anschrift des Dienstgebers: ..........................................................................................
2. 2. Name und Anschrift des Dienstnehmers: .......................................................................................
3. 3. Geburtsdatum des Dienstnehmers: .................................................................................................
4. 4. Beginn, bei Dienstverhältnissen auf bestimmte Zeit auch Ende des Dienstverhältnisses: .............
5. 5. Dauer der vereinbarten Kündigungsfrist, Kündigungstermin, Hinweis auf das einzuhaltende Kündigungsverfahren gem. § 13 Abs. 2: .......................................................................................
6. 6. Welche Probezeit wurde vereinbart:

• (höchstens 1 Woche) ......................................................................................................................

1. 7. Arbeitsort: ......................................................................................................................................
2. 8. Verwendung im Haushalt:

• Hausgehilf/e/in ohne (mit) Kochen ................................................................................................

• Köchin/Koch ..................................................................................................................................

• Wirtschafter/in, Haushälter/in ........................................................................................................

• Kinderbetreuungsperson .................................................................................................................

• Säuglingspfleger/in .........................................................................................................................

• Krankenbetreuer/in .........................................................................................................................

• Diplom-Säuglingspfleger/in ...........................................................................................................

• Diplom-Krankenpfleger/in .............................................................................................................

• Kindergärtner/in mit Befähigungsnachweis ...................................................................................

• Erzieher/in mit Befähigungsnachweis ............................................................................................

• Hausprofessionisten ........................................................................................................................

1. 9. Art der Sonderleistungen: zum Beispiel Krankenbetreuung, Kinderbetreuung, Pflege eines Fahrzeuges, Gartenarbeiten, Wartung von Haustieren usw. ...........................................................
2. 10. Vereinbarung monatlicher (wöchentlicher) Geldbezug sowie gegebenenfalls die Vergütung von Überstunden: .................................................................
3. 11. Vergütung für Sonderleistungen: ....................................................................................................
4. 12. Arbeitnehmeranteil der Sozialversicherung wird vom Arbeitgeber getragen: Ja – Nein ¹)
5. 13. Vereinbarte Sachleistungen:

• Frühstück, Gabelfrühstück, Mittagessen, Jause, Nachtmahl

1. 14. Wenn Sachleistungen nicht gewährt werden, Höhe der Abgeltung: Frühstück .............................,

• Gabelfrühstück .................., Mittagessen ................., Jause ..................., Nachtmahl ...................

1. 15. a) Wird ein Wohnraum zur Verfügung gestellt: ... Ja Nein ¹)
2. b) Wird eine Schlafstelle zur Verfügung gestellt: ... Ja Nein ¹)

1. 16. Ausmaß des jährlichen Erholungsurlaubes: ....................................................................................
2. 17. Arbeitszeit: an Wochentagen von ............................................. bis ................................................

1. an Sonntagen oder Feiertagen von ................................ bis ........................................

1. 18. Möglichkeit zum Besuch des Gottesdienstes an Sonn- und kirchlichen Feiertagen

1. von . ......................................... bis ...........................................

1. 19. Ein freier Wochennachmittag ab 14 Uhr wird vereinbart für: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag
2. 20. Abweichende Vereinbarung der Arbeitszeit, der Freizeit, der Ruhezeit und der Ruhepausen in den Fällen des § 5 Abs. 7 ................................................................................................................
3. 21. Geltender Mindestlohntarif: ............................................................................................................
4. 22. Namen und Anschrift des Trägers der Sozialversicherung und der Betrieblichen Vorsorgekasse (BV-Kasse) des Dienstnehmers:…………………………………………………………………………………..
5. 23. Besteht ein Anspruch auf eine vom Dienstgeber bereitgestellte Fortbildung: Ja – Nein¹

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¹) Nichtzutreffendes streichen

Zuletzt aktualisiert am

21.06.2024

Gesetzesnummer

10008191

Dokumentnummer

NOR40260854